ועדת הכלכלה של הכנסת קיימה אתמול (שני) דיון סוער בחשש לשימוש באמצעים פסולים כלפי מבוטחים בביטוח סיעודי. הדיון, שהתקיים ביוזמת ח"כ משה פסל שמילא את מקומו של יו"ר הוועדה, חשף מציאות מורכבת שבה מבוטחים קשישים נתקלים בקשיים במימוש זכויותיהם, בעוד חברות הביטוח טוענות לגידול דרמטי בתביעות המחייב בדיקה מעמיקה.
במהלך הדיון עלו טענות שלפיהן חוקרים פרטיים מטעם חברות הביטוח מתחזים לשליחים, לנותני שירותים חיוניים או לגורמים רפואיים, במטרה להביא מבוטחים לבצע פעולות שישמשו נגדם בהליך בחינת זכאותם. ח"כ פסל הדגיש כי הוועדה מבקשת להבין כיצד מתקבלות החלטות לפתוח בחקירות, מה היקף החקירות, ומה נעשה מצד הרגולטור כדי לוודא שהחברות פועלות בהתאם לכללים.
"פוגשים אנשים בנקודה הכי חלשה"
"ביטוח סיעודי פוגש אנשים בנקודה הכי חלשה שלהם בחיים", אמר ח"כ פסל בפתח הדיון. "אנחנו רוצים להבין כמה תביעות יש, בכמה מהן מתנהלת חקירה, איך מחליטים לפתוח בחקירה ומה נעשה מבחינת הפיקוח. צריך לוודא שלא פותחים בחקירה ללא יסוד סביר".
ח"כ טטיאנה מזרסקי, שליוותה לאורך שנים מבוטחי בריאות וסיעוד, הצטרפה לדברים והעלתה מקרים שבהם מבוטחים קשישים נתקלו בקשיים במימוש זכויותיהם. "צריך פיקוח שמכבד קודם כול את האזרח, ולמנוע פעילות שפוגעת במבוטחים בזמן אמת", אמרה.
גידול דרמטי בתביעות הסיעוד
מנכ"ל איגוד חברות הביטוח, ישראל מימון, הציג בפני הוועדה נתונים המעידים על גידול משמעותי במספר תביעות הסיעוד בשנים האחרונות. לדבריו, קרנות הביטוח הסיעודי הן קרנות סגורות, ויש צורך לשמור על איזון בין מיצוי זכויות המבוטחים לבין שמירת כספי הקרן לכלל הזכאים.
על פי הנתונים שהציג מימון, חל גידול דרמטי במספר תביעות הסיעוד – מ-8,200 תביעות בשנת 2012 לכ-20 אלף תביעות בשנת 2023. בתשובה לשאלת ח"כ פסל מי מחליט מתי לפתוח בחקירה, השיב מימון כי קיימים "דגלים אדומים" שמעלים חשד ומצריכים בדיקה, למשל כאשר מתגלים פערים בין מצבו התפקודי של המבוטח כפי שנמסר לבין מידע אחר שנאסף.
"המחוקק יצטרך להגדיר מהו יסוד סביר"
ח"כ פסל הדגיש כי "יסוד סביר" אינו יכול להישאר מושג עמום. "אם חברות הביטוח אינן יודעות להסביר מהו יסוד סביר לפתיחת חקירה, ייתכן שהמחוקק יצטרך להגדיר זאת במפורש", אמר. נציג רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון, עו"ד דור פישר, הבהיר כי כיום הביטוח הסיעודי הנמכר בישראל הוא ביטוח של קופות החולים, כאשר חברות הביטוח משמשות כמבטחות.
לדבריו, הרשות קבעה הוראות המחייבות את החברות לנהוג בהוגנות, ואוסרות בין היתר התחזות לעובד ציבור או הכשלה של מבוטח במסגרת חקירה. רפרנט מחלקת ביטוח בריאות ברשות שוק ההון, אבי לוסקי, הוסיף כי מטרת החקירה היא להציג את מצב הדברים כהווייתו, וכי אסור לחוקר להתחזות למשל לעובד דואר או לנותן שירות חיוני.
עוד נמסר מרשות שוק ההון כי בין השנים 2023 ועד היום טופלו כ-600 תלונות בנושא ביטוח סיעודי. פישר אמר כי הרשות מבקשת לקבל תלונות פרטניות בכל דיון, וכי עד כה לא נמצאה אינדיקציה להפרה גורפת, אך הרשות הוציאה הגבלות מחמירות יותר ביחס לחקירות בתחום הסיעודי.
טענות על התחזות ושידול מבוטחים
מנהלת המחלקה המשפטית בעמותת אביב המסייעת לאזרחים ותיקים, עו"ד מלי גרנות, טענה כי מבוטחים רבים מגישים תביעות סיעוד ללא ייצוג או סיוע, ולעיתים נחשפים לשיטות חקירה שמביאות אותם לבצע פעולות באופן מלאכותי. לדבריה, יש צורך בפיקוח הדוק יותר, בזכות טיעון למבוטחים ובאפשרות לקבל את הראיות שעל בסיסן נדחית תביעה.
יו"ר לשכת החוקרים הפרטיים, אסף ויצמן, אמר כי לשכת החוקרים פועלת לצד מי שהאמת לצידם, וציין כי לא הוגשה תלונה נגד החוקרים הפרטיים. מנגד, עורכי דין המייצגים מבוטחים טענו כי קיימים מקרים חוזרים של התחזות לשליחים, לנותני שירות או לגורמים רפואיים, וכי הוגשו תלונות בנושא לרשות שוק ההון.
נציג לשכת עורכי הדין, עו"ד גלעד רמתי, הבהיר כי המחלוקת אינה על עצם קיומן של חקירות, אלא על חוקיות אופן ביצוען. "במקרים שהובאו בפניי נטען לשידול מבוטחים לבצע פעולה או להתחזות לנותן שירות חיוני", אמר.
מקרה נוגע ללב של חולה פרקינסון
במהלך הדיון נשמעה גם עדותה של מרים אוחנה, שסיפרה על בעלה, חולה פרקינסון, שלדבריה זומן למרפאה באופן שהוביל לצילומו בידי חוקר, ולאחר מכן הופסקו תשלומי הביטוח הסיעודי. ח"כ פסל אמר כי מדובר במקרה חמור ונוגע ללב, אך הדגיש כי הוועדה מבקשת לטפל בבעיה המערכתית העולה מהעדויות.
בסיכום הדיון אמר ח"כ פסל כי הוא מקבל את טענת חברות הביטוח שלפיה אין להן עמלת הצלחה מהחקירות, אך הדגיש כי המצב הנוכחי מעורר דאגה בשל היעדר כללים ברורים. "בעיניי כרן אין כללים מספיק ברורים לחברות הביטוח. יסוד סביר הוא מושג גמיש מדי, ונדרשת עבודה כדי להגדיר מה מקים יסוד סביר לפתיחת חקירה. אם זה יישאר כך, המחוקק יתעסק בזה", אמר.
פסל ביקש מרשות שוק ההון ומחברות הביטוח להגיע לדיון הבא עם נתונים על מספר התיקים שבהם מתבצעות חקירות, והוסיף: "אני שמח לשמוע שאסור להתחזות, אבל צריך לוודא שזה גם קורה בפועל. לא נרפה מהנושא".
0 תגובות